TELEMEDICINA Y TELECONSULTA

La medicina maneja en el establecimiento del diagnóstico una combinación de datos, de información,
que en su mayor parte es susceptible de ser transportada a distancia. El diagnóstico
basado en esta información puede realizarse a miles de kilómetros de la localización del paciente.
Desde que los avances técnicos han permitido la trasferencia de información electrónica, se
ha planteado la posibilidad de realizar diagnósticos remotos, y de recibir consejo médico a distancia.
Quizá las primeras experiencias bien documentadas de un sistema de telemedicina
multidisciplinar incluyendo transmisión de imágenes macro y microscópicas es el que se desarrolló
a finales de la década de 1960 entre el Aeropuerto Internacional Logan y el Hospital
General de Massachussetts en Boston [1]. Aquel sistema que utilizaba tecnología de transmisión
de microondas, permitía ya realizar diagnósticos médicos a partir de las imágenes recibidas.
Desde entonces los sistemas de teleconsulta han avanzado lentamente, incluso por detrás
de los adelantos técnicos, hasta muy recientemente. Inicialmente la práctica de la telemedicina
se veía orientada a situaciones especiales de aislamiento donde el consejo médico no estaba
disponible y no era posible encontrarlo de forma presencial. La NASA con el desarrollo de programas
espaciales, se planteó la necesidad que entre los sistemas de transmisión de información
se incluyeran los datos médicos necesario para poder establecer diagnósticos y eventualmente
tratamientos a distancia.
En otros entornos de aislamiento como en regiones remotas del norte de Noruega, la necesidad
de desarrollar métodos de telepatología contribuyó al avance de estas aplicaciones [2,3].
De igual modo las bases de investigación de la Antártida [4] han empleado los sistemas de
telemedicina. Para solventar problemas derivados de su peculiar ubicación.
Estas situaciones, por su excepcionalidad, no pueden ser tomadas como indicativas del
avance de la telemedicina, y sólo confirman la disponibilidad técnica para llevarla a cabo.
En realidad la telemedicina y la teleconsulta incrementan su potencial cuando pueden realizarse
de manera sencilla sin costosos equipamientos, que no se justifican salvo en las situaciones
citadas. Y en la actualidad ha sido la revolucionaria expansión de Internet y no tanto los
avances técnicos lo que ha permitido cambiar los planteamientos de excepcionalidad de la
telepatología y teleconsulta a algo cotidiano. Porque la consulta es algo habitual entre los patólogos.
Lo es tanto de manera intrahospitalaria entre los propios miembros de un mismo departamento,
como de manera interdepartamental.
Y la telepatología ya ha alcanzado una fase en la que no hay que buscar motivos geográficos
o de aislamiento para justificarla. Lo que hace poco tiempo hubiera parecido insólito es
decir una consulta interdepartamental a través de un sistema de telepatología ya es una realidad
[5]. Podemos establecer una conexión digital entre la sala de biopsias intraoperatorias en
el área de quirófanos, y el resto del departamento. Pero los hábitos digitales pueden ir mas allá.
En este momento no es extraño el intercambio de mensajes de correo electrónico entre personas
situadas a uno cuantos metros de distancia, ó en despachos contiguos. Pero también podríamos
llevar esto a las consultas. Así las cotidianas, frecuentes e informales consultas entre
compañeros de servicio, podrían transformarse en teleconsultas a poco que nos familiaricemos
con esta forma de trabajo.
El mínimo esfuerzo que representa levantarnos de nuestro microscopio, desplazarnos al
despacho de al lado y mostrar una preparación a nuestro compañero más próximo, podría realizarse
a través de las pantallas de los ordenadores conectadas a los microscopios, y a su vez
conectadas a una intranet de alta velocidad. Son las elevadas prestaciones y las enormes tasas
de transferencia que podemos manejar en una intranet hospitalaria, lo que hace ya factible
que una consulta intrahospitalaria pueda llevarse a cabo de manera idónea a través de un sistema
de telepatología.
Pero es quizá la consulta a larga distancia la que puede beneficiarse más de los sistemas
de telepatología. Tan sólo el ahorro de tiempo que supone la diferencia de enviar preparaciones
o bloque por correo convencional a un destino remoto puede compensar las posibles defiManual
de Telepatología
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ciencias de un sistema imperfecto de teleconsulta. De hecho en lo últimos tiempo han proliferado
servidores de telepatología y teleconsulta, bien estrictamente electrónica, o bien combinados
con consultas convencionales.
Y ha sido la expansión de Internet lo que ha hecho que muchos de estos servidores de teleconsulta
se encuentren prácticamente al alcance de cualquier patólogo del mundo que los requiera.
Uno de los que ha tenido más difusión ha sido el auspiciado por la Unión Internacional contra
el Cáncer (UICC- Telconsultation Center). Esta localizado físicamente en el instituto de
Patología Charité de la Universidad Humboldt de Berlín, y su dirección electrónica es:
http://www.UICC-TPCC.charite.de
aunque ese servidor se encuentra parcialmente en alemán, y el enlace en ingles con el área
de teleconsulta es éste:
http://www.medstage.de/public/html/UICC/
Entre los objetivos que se enumeran en estas páginas están:
1. Proporcionar a los países en desarrollo una forma sencilla de acceso a diagnósticos histopatológicos
de calidad a través de los expertos integrados en el programa
2. Proporcionar a los departamentos de patología de pequeño tamaño, especialmente de
países de Europa del Este, Asia y África, la oportunidad de recibir consejo de sus expertos
para facilitar la labor de los clínicos en la toma de decisiones terapéuticas de los
pacientes consultados
3. Promover la difusión de los sistemas de estadiaje TNM de la UICC de los tumores malignos,
así como las clasificaciones de la OMS y SNOMED.
Se trata de un servicio gratuito dirigido exclusivamente a patólogos, que garantiza un tiempo
máximo de respuesta a las consultas de 3 días laborables.
La UICC cuenta con un grupo de más de 50 expertos responsables de dar respuesta a las
consultas recibidas.
El funcionamiento del sistema integra tres partes el patólogo de origen, el centro de telepatología
y consulta (TCC), y el experto internacional que revisa el caso. La tecnología electrónica
facilita la interrelación entre estas tres partes y el proceso de consulta se realiza de la siguiente
manera:
1.- El patólogo de origen envía el caso al TCC
2.- El TCC registra el caso
3.- El caso se asigna a un experto concreto
4.- El experto emite su diagnóstico
5.- El TCC emite eventualmente un cometario a dicho diagnóstico
6.- El patólogo de origen recibe el informe con el diagnóstico.
No existen unos requerimientos mínimos en cuanto a tamaño y calidad de las imágenes ni
un sistema que posibilite telepatología dinámica. Esencialmente los casos en consulta se envían
como imágenes gráficas en formatos jpg o gif, y el estudio de las mismas se realiza a través
de un sistema de visualización basado en páginas web.
La relación de expertos que revisa los casos puede verse en esta dirección:
(http://www.medstage.de/public/html/UICC/experts.html) pero por citar sólo a los españoles
cuenta con: Ferran Algaba, Antonio Cardesa, Antonio Llombart.Bosch, y Francisco Nogales.
Otro de los lugares de teleconsulta más implantados, es el que lleva funcionando desde
1993 en el Instituto de Patología de la Fuerzas armadas estadounidenses (AFIP). Este servicio
complementa la larga tradición de consultas de esta institución. Y cuenta con un importante
departamento de telepatología que canaliza todas las consultas que se reciben por vía electrónica.
Su dirección en Internet es la siguiente:
http://www.afip.org
Existen diversas maneras de enviar casos en consulta a través de telepatología
Capítulo 10. Aplicaciones
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1. A través de un servidor web.
2. A través de un mensaje de correo electrónico dirigido a este buzón:
consultation@tele2.afip.org.
3. Vía FTP. Para utilizar este medio hay que crear una cuenta de ftp, y a través de fax o teléfono
(por motivos de seguridad) se envía una contraseña y nombre de usuario que
hará operativa la cuenta ftp.
4. Por medio de un sistema de telepatología dinámico (Roche Imager Manager System)
Se recomienda para la captura de las imágenes emplear como mínimo cámaras con una resolución
de 750x500 (equivalente a la resolución en píxeles de las cámaras analógicas tipo
PAL) e idealmente cámaras de 1000 x 750 píxeles. El AFIP cuenta con un número de centros
asociados enlazados por una red de área local, dentro de la cual la transferencia de volúmenes
de información elevados, como los que puede requerir un sistema de telepatología se puede
realizar con líneas de alta capacidad. Para transferencias desde fuera de esta red o a través de
Internet, especialmente si se usan conexiones con MODEM, la baja velocidad disponible hace
aconsejable el envío de imágenes de un tamaño moderado.
Aunque para evitar problemas de compatibilidad entre sistemas comerciales cerrados de telepatología,
se recomienda el envío de imágenes estáticas en formatos habituales tipo jpg, gif,
tif o bmp, pueden establecerse, sobre todo con fines educativos videoconferencias, empleando
los sistemas más difundidos: NetMeeting o CU-SeeMe.
En todos los casos hay que rellenar un formulario que se enviará por fax, o a través de un
servidor web seguro con encriptación, que incluirá los datos de identificación del paciente, del
patólogo que consulta así como información clínica, y diagnósticos de sospecha.
En este momento el servicio de teleconsulta del AFIP tiene un coste de 50-75$ para casos
recogidos en imágenes estáticas (la mitad que para una consulta convencional con preparaciones
histológicas) o 150$ si se trata de una preparación virtual (véase Capítulo 9); aunque es
gratuito para consultas de patólogos o instituciones militares, centros gubernamentales y hospitales
universitarios.
Aunque inicialmente no es necesario el envío de preparaciones, el departamento de telepatología
reconoce que en el 80% de los casos de teleconsulta, se solicita a patólogo emisor la
remisión de preparaciones o material adicional, bien para realizar técnicas especiales, bien
para garantizar un control de calidad del servicio de teleconsulta, o bien en los casos en que
hay diferencias significativas entre el diagnóstico propuesto por el patólogo de origen y el emitido
por el AFIP.
El tiempo medio de respuesta para casos de teleconsulta era de 3’62 horas (datos de 1998),
para caso enviados desde los Estados Unidos. Para casos procedentes del resto del mundo la
respuesta se emite dentro de las primeras 24 horas tras su recepción.
La Universidad de Pittsburg cuenta con otro servicio de Teleconsulta. Es accesible a través
de esta dirección web:
http://telepathology.upmc.edu/
aunque es necesario un proceso de registro previo, cuya respuesta y disponibilidad de la
cuenta de acceso no es inmediata.
El grupo Internacional de Telepatología cuya web se encuentra en esta dirección:
http://www.itpg.com/
proporciona apoyo a hospitales rurales de Estados Unidos y patólogos del resto del mundo,
también a partir de un sistema de telepatología estática basado en transmisión de imágenes
fijas.
Otra web en donde se realizan servicios de telepatología y teleconsulta es la desarrollada
entre otros por Francisco G. de la Rosa (coautor de este manual) (
http://www.telepathology.com). Se encuentra en funcionamiento desde 1997, y aceptan casos a
través de correo electrónico con imágenes estáticas en formato .jpg. Las actividades de telepatología
están centradas específicamente en cuestiones educativas y de investigación, por lo
que para la emisión de un diagnóstico formal requiere además el envío de preparaciones y
bloques para su estudio convencional.
Manual de Telepatología
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La búsqueda de servidores de teleconsulta resulta un tanto decepcionante ante el escaso
numero de servidores plenamente activos para funciones de telepatología. Existen multitud de
proyectos en fases previas de desarrollo, mucho de los cuales parecen paralizados, con páginas
web sin actualizar desde meses e incluso años. Pueden aventurarse diversos motivos para
explicar esta situación.
La mayor parte de los servidores de teleconsulta se basan en sistemas de telepatología estática.
Ello no es debido a problemas técnicos de desarrollo de métodos de telepatología dinámica,
sino fundamentalmente a que resulta difícil hacer plenamente funcional un sistema abierto
de telepatología dinámica. En primer lugar hay que garantizar la compatibilidad con cualquier
posible usuario del sistema de telepatología, lo cual es muy problemático de conseguir. En
segundo lugar es difícil disponer de un asistente del sistema de telepatología conectado de
forma continua a la espera de recibir consultas. Para implementar un sistema de telepatología
directa habría que establecer previamente las condiciones técnicas de emisor y receptor y establecer
un horario prefijado para la sesión. La telepatología estática con el manejo de imágenes
estáticas solventa estos problemas, a costa de una pérdida de interactividad y de limitar el
estudio de los casos a unas cuantas imágenes, que difícilmente podrían suplir a un método de
telepatología dinámica.
Otro de los problemas es que los casos de consulta se envían tradicionalmente a patólogos
especialmente experimentados y con elevado prestigio. Estos patólogos lógicamente no pueden
estar continuamente pendientes de atender un sistema de telepatología, y mucho menos
de telepatología dinámica salvo sesiones concretas de teleconferencia.
Por otro lado, los departamentos, hospitales o universidades que desarrollan sistemas de telepatología
no necesariamente cuentan con patólogos de primer nivel con posibilidad de recibir
un numero importante de consultas, y viceversa, los patólogos que reciben frecuentes consultas
no necesariamente están en disposición de adaptarse a un sistema de telepatología, y a
emitir diagnósticos exclusivamente a partir de información digital en lugar del estudio tradicional
de los casos.
Esta situación probablemente cambiara progresivamente de forma que las ventajas de la teleconsulta
puedan aprovecharse plenamente. Y el cambio debe proceder no del desarrollo de
complejos y avanzados sistemas de telepatología que probablemente seguirán siendo incompatibles
para la mayor parte de sus posible usuarios, sino de la difusión, universalización y
adaptación de las metodologías de trabajo digital. Parece difícil imaginar un sistema de teleconsulta
que pueda extenderse si no se caracteriza por su sencillez y comodidad. Estamos ya
próximos a poder hacer teleconsultas con la misma facilidad que llamamos por teléfono. Apenas
es necesario que el ancho de banda de las conexiones se amplíe un poco, para permitir
que de forma instantánea y con calidad, podamos transmitir imágenes en tiempo real tal como
ya las podemos ver en modo local y en intranets.
Bibliografía
1.- Kayser K, Szymas J, Weinstein R (eds). History of Telemedicine and Telepathology. En: Telepathology.
Springer, Berlín. 1999: 24-25
2.- Nordrum I, Engum B, Rinde E, Finseth A, Ericsson H, Kearney M, Stalsberg H, Eide TJ. Remote frozen
section service: a telepathology project in northern Norway. Hum Pathol 1991; 22(6): 514-8
3.- Nordrum I, Eide TJ. Remote frozen section service in Norway. Arch Anat Cytol Pathol 1995;43(4):253-6
4.- Hyer, RN. Telemedical experiences at an Antarctic station. J Telemed Telecare 1999;5 Suppl 1:S87-9
5.- Onguru O, Celasu E. Intra-hospital use of a telepathology system. Pathol Oncol Res 2000;6(3):197-201

Fuente de: www.acadnacmedicina.org.pe/publicaciones/Anales_2005/3ventajas_desventajas_Pamo.pdf -